德國醫院建設發展與現狀分析
德國醫院建設發展概況
歐洲及德國早期醫院源自于中世紀教會系統，主要是收容患病的窮人和朝圣者，由牧師和修女提供醫療和護理服務。Hospital一詞來源于拉丁語hospitalis，原意為好客的。
1710年柏林建設了慈善醫院（Charité），它是德國最早的大型醫院。此后該醫院不斷更新擴建，如今為柏林大學慈善醫院（Charité-UniversitätsmedizinBerlin），擁有3200多張床位，是歐洲最大的大學醫院之一，也是德國重要的醫學科研教學機構。
圖1柏林大學慈善醫院（Charité-UniversitätsmedizinBerlin）
19世紀以來，教會和慈善組織作為社會保障體系的重要組成部分，建立了許多醫院。第二次世界大戰后，德國新建了大量現代化大型醫院，形成了覆蓋全社會的醫院體系。其中德國亞琛大學醫院，是二戰后歐洲建設的最大規模綜合醫院。
東西德國統一之后，經濟較發達的西德地區對原東德地區進行了大規模的城市基礎建設和教育文化醫療設施的支持，陸續興建了一批現代化的醫院，如哈勒大學醫院。近年來雖然德國部分城市人口呈下降趨勢，新的大型醫院建設需求量并不太大，但還是有不少高水平的醫院建設項目。
圖2德國亞琛大學醫院
圖3 漢諾威國際神經科學研究院
圖4 哈勒大學醫院
圖5法蘭克福歌德大學醫院
受美國醫院管理系統的影響，歐洲及德國在醫院系統引入了市場及競爭機制，經濟因素全面滲透到醫院的經營和管理系統中，并對醫院提供醫療服務的方式產生了全面而持久性的影響。
德國的醫療保障體系與醫院分類
德國的醫療保障體系與醫院分類同中國有較大區別。大量的、分布均勻的醫生診所包括一般性診所（醫生多為內科醫生）以及牙科、婦科、兒科、眼科、耳鼻喉科、外科、運動康復、心理等專科診所，輔以遍布全境的藥店，承擔著國民的日常門診醫療和醫療服務保障功能。
人們出現健康問題時通常先去居所附近的診所看醫生，只有在重癥需要搶救、手術或住院治療時才由診所醫生開具相關單據，轉到大型醫院接受診療。
醫院是德國社會衛生保健系統中非常重要的一環。
德國《醫院財務保障法》第二章（GesetzzurwirtschaftlichenSicherung der Krankenhäuser § 2）對醫院的定義如下：醫院是通過提供醫療和護理服務，診斷、治愈或減輕人們身體出現的疾病、痛苦或損傷、提供產科服務以及能夠接納需要護理照顧人員的機構。醫療工作通常包括以下幾方面：緊急治療、門診治療、住院治療、半入院治療、出院后治療、康復治療以及孕產醫護和臨終關懷。
以管理方來劃分，德國醫院可分為三類：公立醫院（州、地方、城市）、非營利性醫院（教會、紅十字會）和私營醫院。按醫院專業類別來劃分，可分為綜合性醫院、專科醫院（心血管、骨科、神經科、消化科、婦科、兒科、癌癥治療等）、心理醫院、康復醫院、大學醫院（兼具教學、科研、專科醫院功能）等。
德國醫院相關統計數據分析
德國醫院相關統計數據分析德國醫院相關to根據德國聯邦統計局以及德國醫院協會（DeutschenKrankenhausgesellschaft）的文獻資料，2015年德國共有1956所醫院，其中29.5%為公立醫院，34.7 %非營利性醫院（教會、紅十字會等），35.8 %為私營醫院。其中60.1 %的公立醫院采用了有限公司或股份公司的法律形式。
圖7 德國2015年不同醫院運營者所占比例
(圖片來源：作者根據相關數據繪制)
2015年德國的1956所醫院中共有499351張病床，為超過1920萬患者提供了醫療服務。在這些醫院中有超過119萬員工，其中包括174391位醫生。平均每家醫院有255張病床，全國范圍內平均每1000位居民擁有6.1張醫院床位。
表1 1991-2015年德國醫院相關統計數字
資料來源：德國聯邦統計局
分析表1中相關統計數字可以看出，從1991年到2015年間，德國每10000居民到醫院的就診次數從1822例上升到2355例；然而同一時期患者住院天數已經明顯縮短，從1991年的14天縮短到2015年的7.3天。
醫院的就診次數的增加，顯示醫院為居民提供的醫療服務數量的提升。住院天數的縮短，有效降低了醫療費用，這部分歸功于新的診斷、治療和手術程序；
另一方面是德國近年來實施的、旨在降低醫療系統費用的醫院財務系統改革發揮了作用[1]。患者平均住院天數因專科不同差別較大，眼科最短為2.9天，心理治療最長為42.2天。
統計數字顯示，從1991年到2015年，德國醫院數量從2411所減少到1956所，醫院總床位數由685976張降低到499351張。執業醫生人數從1991年的24.48萬[2]上到2015年的 37.13萬。1991年德國人口為8027萬，2015年為8218萬，千人醫院床位由8.545減少到6.076，降低了28.9%，同期床位平均使用率由84.5%降低到77.5%，千人醫師數量由3.05上升到4.52。
德國醫院財務改革的經驗顯示，新的診斷、治療和手術程序以及醫療改革（建立在同類病例治療費用大數據基礎之上的病例費用基準值成本控制體系）能夠在保持較高社會醫療服務水平的同時，有效降低醫療成本，降低醫院床位數的需求，降低對新建醫院床位的投資需求。
圖8烏爾姆外科醫院外景
圖9 烏爾姆外科醫院內景
圖10 德國南部REMS Murr醫院
德國醫院的私有化發展趨勢
圖12 德國第一所混合融資建設的私營醫院——邁寧根赫利俄斯醫院（1995 年）
從1991年到2015年間，德國公立醫院數量占比大幅下降低，從46%降低到29.5%，而私營醫院占比越來越大，2015年德國35.6%的醫院由私人公司經營。
大型私營醫院集團例如埃斯科拉庇俄斯（Asklepios）、勒恩（Rhön）、薩那（Sana）、赫利俄斯（Helios）發展迅速（表2）。公立醫院規模通常較大，床位數較多，2015年公立醫院擁有48.5%的醫院床位，私營醫院只有 18.3%的床位。
圖13德國醫院不同運營機構所占比例
（注：三條數字曲線由上到下分別是私營醫院、非營利醫院、公立醫院從1992年到2014年間醫院數量的變化）
資料來源：德國醫院協會（DeutschenKrankenhausgesellschaft）
表2 德國私營醫院營業額（百萬歐元）
表3 與地方政府、非營利系統擁有的醫院集團橫向比較表
[1]也有批評觀點指出，過分強調縮短住院時間以降低醫療成本，可能導致治療風險并可能提高重復入院治療的比率。
[2]1991年的統計數據空缺，1990年為23.77萬，1992年為25.19萬，取二者算數平均值24.48萬。
德國醫院規劃設計
德國醫院建設的法律框架與融資體系
為民眾提供充足的醫院病床及醫療服務是德國各州政府的責任。醫院規劃的法律依據是全德范圍內有效的《醫院融資法（§ 6 KHG）》和各州立有關醫院的法律，例如下撒克遜州醫院法律（NKHG）。德國各州政府有權批準醫院的市場準入（進入認可醫院清單，保險公司義務支付費用）。
德國實行義務社會醫療保險制度，所有私人企業雇員和政府公務員都納入醫保系統。德國醫保患者在醫院產生的醫療費用，由醫療保險公司支付。德國社會法第5冊（SGB V）第108款規定醫療保險公司有義務支付醫保患者在認可醫院清單上的醫院發生的醫療費用，所有大學醫院都在認可的醫院清單上。德國大學醫院都是公立的，投資有保障，醫療水平上乘。
德國醫院建設采用雙軌制融資體系（DualeFinanzierung），根據《醫院融資法》聯邦各州政府有義務為進入醫院清單中的醫院項目（建設和更新）提供一定財政支持，支持額度各州之間相差較大。醫院的后期運營成本主要依靠醫療保險公司保費支付。根據《醫院融資法》州政府有義務與州醫院協會
（Landeskrankenhausgesellschaften）、醫療保險公司共同協商就醫院建設達成一致。既保證民眾獲得高水平的醫療服務，也避免醫院的過度建設，使地方政府、醫療保險公司承擔過大財務壓力。如果認為某一醫院效率低下，醫療保險公司可向州政府申請將其從醫院清單中剔除。
醫院需求規劃
一個地區或城市是否需要新建醫院首先取決于醫院需求規劃
（Krankenhausbedarfsplanung）。醫院需求規劃是指為確保未來醫療保障服務質量，在區域人口發展預測及現有醫院床位的基礎之上，確定未來醫院服務能力和床位數量的規劃工作。
醫院床位數量需求規劃是確定某一地區未來某一時點應該具有的醫院總床位數。德國目前還是沿用1960年美國開發的希爾—伯頓公式(Hill-BurtonFormula )來確定病床的需求，計算公式中考慮了人口數量、住院率、平均住院天數、病床使用率等因素。
其中人口數量是根據聯邦政府的統計數據推測的目標年的人口數量，計算平均住院天數時，入院和出院合并計算為1天，住院率是某一地區一年中住院治療的人次數占總人口數的比率。
醫院建筑規劃設計流程
德國醫院建筑的規劃設計特別講究科學決策、過程優化。德國醫院設計相關規范DIN13080將醫院劃分為7個功能區：檢查和治療（門診、分科診所、醫療服務/中央病歷、休克室、內鏡、手術室、產房等）、護理（病房）、管理（管理、工商管理、人力資源、技術、計算機、工程部等）、社會服務（門、社會服務、醫院教堂、餐廳）、供應和處置（講習班、存儲、廚房、護理站、藥房、手術中央服務、醫院后勤等）、科研與教學（報告廳、教室）以及其他地區（急救、幼兒看護、宿舍等）。
德國建筑師協會（BDA）推薦的醫院改擴建設計流程如下：
第一階段，現狀分析和現狀評估。包括：評估醫療服務任務范圍；檢查業務管理組織機構；歸納整理城市規劃和建筑法規影響因素；分析各功能之間的聯系（位置、關系、聯系通道）；評估基地、現有建筑構造、建筑結構、建筑設備、醫療設備（可繼續使用、可改建、須廢棄）；根據DIN13080計算使用面積、建筑面積并用彩色標出。
第二階段，確定目標要求。具體為：醫療和護理工作要求；規劃的前提，運營和功能劃分和重新組織（這部分工作由醫院運營方參與協助完成）；室外場地面積需求；建設工程的目標；各種房間面積需求初步計劃；（根據德國建筑師工程師設計收費標準HOAI確定詳細房間面積表和功能的工作，屬于特殊收費服務內容，通常是在目標規劃之后進行）。
第三階段，現狀與規劃分析比較。具體為：詳細對比現狀面積與規劃面積（欠缺和多余）；評估建筑空間規劃框架實施的可能性；推薦進行建筑設計的面積；
第四階段，設計目標規劃。具體為：設計不同比較方案，包括功能和功能聯系圖（見圖14）、建筑設備概念方案、擴建可能性、確定分期建設步驟、投資估算；評估不同的比較方案；推薦一個實施方案；用圖紙形式輔以文字說明歸納性、簡明表示目標規劃。
德國綠色醫院建筑設計趨勢
醫院建筑投資大，運行能耗高，因而投資方非常注重建筑的可持續性能。德國可持續建筑評估認證標準（DGNB）是德國可持續委員會和德國政府共同開發研制的可持續建筑認證標準，DGNB對醫療建筑有專門的評估體系。
該認證體系對醫院建筑在建造和使用期間降低一次性能耗、高標準環保建材的應用、全生命期的經濟性以及醫院建筑本身的質量（如不同類型功能的房間室內熱舒適度、自然采光、視覺舒適度、聲學舒適度）提出了很高的要求。
同時對于醫院的室外空間質量、醫院的藝術設施以及安全及風險控制，制訂了細致的評價指標。標準從醫院建筑設計的整個過程，包括多專業整合設計、不同方案的比較優化、招投標文件的控制要求、施工過程的控制、驗收檢測等全過程環節提升了醫院建筑的整體質量和綠色環保性能。
該標準也是協助醫院投資方、設計方、運營方共同建設高水準醫院的有力工具。醫療建筑評估認證體系包含39條分項標準，分項標準名稱和權重值，見表4。
表4德國DGNB可持續建筑標準對醫院建筑的評估指標與權重表
結 語
德國的醫療保障和醫院服務水平國際領先，德國的醫療體系、醫院建設的投融資和決策過程都與中國的體系不盡相同。
由于私營醫院在管理上更加市場化，更容易提高效率和提供個性化服務，近年來德國私營醫院發展較快，但社會醫療保障的主力仍是公立醫院。
中德兩種醫療保障和醫院體制各有優缺點，宜取長補短。從德國近25年來醫療系統的發展和統計數字可以看出，民眾就醫次數明顯升高，對醫生的需求量大幅提升，德國執業醫生的數量從1991年的24.48萬上升到2015年的 37.13萬，增長幅度為51.67%，對比國內數據，可以看出千人醫師數量與德國差距最大，預見未來20年中國對執業醫師的需求量巨大。
德國1991到2015年間醫院數量從2411所減少到1956所，減少比例為18.9%，千人床位數由8.545張降低到6.076，降低幅度達到28.9%，且預測未來還將呈下降趨勢。
如果中國到2020年千人醫院床位數達到6.0張，將接近發達國家醫院床位數量水平，基本滿足醫療保障需求，不宜盲目擴大醫院床位數，而應更注重醫療服務質量的提升。
德國醫院的規劃設計非常精細深入，施工質量和建筑部品質量高，注重人性化、環保和可持續發展，值得國內學習借鑒。
